SOAP 是什麼？醫學紀錄 S／O／A／P 四區塊的完整說明

01SOAP 是什麼？四個字母各代表什麼？

SOAP 是一種病歷紀錄的格式——更精確地說，是一種把一次醫病接觸的內容 分成四個固定區塊來記錄的方法。四個字母是四個英文字的字首：

中文有時會譯成「主觀、客觀、評估、計畫」，也有人用「主訴、觀察、判斷、處置」。 譯名不統一沒關係，實務上台灣醫療圈幾乎都直接講英文字母， 寫的時候也多半直接寫英文（第 09 節會談這件事）。

關鍵在於：這四塊不是四個抽屜，而是一條有方向的線。 S 和 O 是「蒐集到的資料」，A 是「從資料得出的判斷」，P 是「根據判斷要做的事」。 前兩塊是輸入，後兩塊是輸出。理解這一點，比背下四個單字重要得多。

02S（Subjective）：病人說的，以及只有病人知道的

依 StatPearls 的定義，Subjective 記錄的是 「病人或病人身邊的人的經驗、個人觀點或感受」， 內容包含主訴（chief concern）、現病史（HPI）、過去病史、系統回顧、用藥與過敏史。

S 的判準只有一個：這個資訊的來源是不是「有人告訴你的」。 「胸口悶三天，爬樓梯會喘」是 S。「早上量血壓 160」——如果是病人自己在家量、口頭告訴您的， 那它仍然是 S，因為您沒有親自量到；如果是護理站剛剛量的，那才是 O。

很多人一開始寫不好 S，不是因為寫得少，而是因為寫成了自己的翻譯。 病人說「這裡怪怪的、悶悶的」，直接寫成一個診斷名詞， 那個「怪怪的」所帶的資訊就在這一步被丟掉了， 而它有時正是三個月後回頭看病歷時最有用的一句話。

03O（Objective）：你自己量到、看到、驗到的

Objective 記錄的是這次接觸中的客觀資料， 依 StatPearls 包含生命徵象、理學檢查所見、檢驗數據、影像與其他診斷資料。

O 的判準也很單純：它應該要能被另一個人在同樣條件下重複驗證。 體溫 38.2°C、右下腹壓痛併反彈痛、白血球 13,400、 右膝關節活動度屈曲 90 度——這些換一個人來檢查，結果應該相去不遠。

O 最常見的問題是太少。門診很忙，做了理學檢查卻沒寫進去， 幾週後回診想比較「有沒有進步」時，就沒有基準可比。 關於這一點，我們在 骨科／復健科的病歷，難在 O 不在 S 那篇談得比較深入——理學檢查所見如果不在當下就留下來，事後幾乎補不回來。

04A（Assessment）：把資料變成判斷

Assessment 是「綜合主觀與客觀發現以得出診斷」的區塊， 依 StatPearls，它包含問題清單與鑑別診斷，並建議依可能性由高到低排序。

A 是 SOAP 裡最需要臨床人員動腦的部分。 S 和 O 理論上可以由任何受過訓練的人如實記錄， 但把「胸悶三天 + 心電圖沒有 ST 段變化 + Troponin 正常」變成一個評估， 需要的是臨床判斷，不是抄寫能力。

A 寫得空洞是很常見的狀況——例如整格只寫一個病名， 或者寫的是「症狀的重述」而不是「對症狀的判斷」。 但這篇談的是格式本身，怎麼把 A 寫得具體是另一個題目， 我們會另外寫一篇專門處理它。

05P（Plan）：接下來要做的事

Plan 依 StatPearls 是「詳述需要進行的額外檢查與諮詢」， 應包含檢查安排、治療措施、轉診與病人衛教。

P 的品質有一個簡單的檢查方式：把它交給一個沒看過這位病人的同事，他能不能照著做？ 「持續追蹤」「症狀治療」這種寫法，對三個月後的自己也沒有幫助； 「兩週後回診，若發燒超過 38.5°C 或疼痛加劇提前回診」則是可執行的。

另外一個常被忽略的細節：P 是要被下一次的自己讀到的。 複診時最有價值的動作，就是回頭看上次的 P 有沒有被執行、結果如何。 如果 P 寫得含糊，複診就等於重新開始。

06為什麼順序是 S → O → A → P？

因為這正是看診本身的順序。病人先開口說，您再檢查， 檢查完形成判斷，判斷之後決定處置。 SOAP 的排列不是為了整齊，而是把臨床推理的過程原樣記下來。

這也是它作為教學工具特別好用的原因： 當一份病歷的 A 跟前面的 S、O 對不起來——例如 A 寫了一個診斷， 但 O 裡完全沒有支持它的所見——問題會立刻浮出水面。 SOAP 讓推理的斷點變得看得見。

07SOAP 是從哪裡來的？

SOAP 不是憑空出現的表格，它是一套更大的病歷改革方法的一部分。

1950 年代，美國醫師 Lawrence L. Weed 提出了 問題導向病歷（Problem-Oriented Medical Record，POMR）。 在那之前，病歷多半是依「來源」歸檔的——X 光片一疊、處方一疊、醫師的紀錄一疊， 要回答「這位病人的血糖控制到底怎麼樣」得翻遍整本。 Weed 主張改成依病人的問題來組織： 先列出一張問題清單（Problem List），每個問題底下再記錄相關內容。

他在 1964 年首次發表這套想法 （Weed LL, “Medical Records, Patient Care, and Medical Education,” Irish Journal of Medical Science, 1964；462(6): 271–282）， 並在 1968 年於《新英格蘭醫學期刊》分兩期發表 “Medical Records That Guide and Teach” （N Engl J Med, 1968;278(11):593–600 與 278(12):652–657）， 讓這個概念被廣泛認識。

POMR 留下了兩個幾乎成為全球通用的元件：問題清單與SOAP note。 換句話說，SOAP 原本是「每個問題底下的紀錄格式」， 後來才演變成今天這種「一次就診寫一份 SOAP」的普遍用法。

08為什麼 SOAP 會被這麼廣泛採用？

SOAP 之所以能從 1960 年代活到現在，而且跨越了科別與國界， 大致有四個現實的理由：

• 它對應真實的看診流程。不需要額外記憶，照著看診順序寫就對了。
• 它讓交接變得可能。不同人接手同一位病人時， 知道該去哪一格找自己要的資訊，不必從頭讀完。
• 它能被稽核。判斷（A）與支持判斷的資料（S、O）分開放， 事後檢視時容易確認推理是否站得住腳。
• 它幾乎不挑科別。從內科、外科、復健、精神科到護理、 物理治療、營養與臨床藥學，都能套用同一套骨架。

不過要提醒一件事：SOAP 是一種慣例上的通用骨架，不是一份統一的表格。 各醫院、各科別實際的欄位、詳簡與寫法差異其實不小， 所以您在不同單位看到長得不太一樣的 SOAP，是正常的—— 真正該遵循的，永遠是您所屬院所自己的病歷書寫規範。

09跟其他紀錄格式比，SOAP 差在哪？

以下依公開資訊中性整理，供您自行判斷。這些格式沒有優劣，只有適不適合當下的情境。

來源導向病歷（Source-Oriented）

SOAP／POMR 出現之前的主流：依資料來源分區存放。 優點是歸檔簡單，缺點是要回答「這位病人的某個問題怎麼演變」時得跨區翻找。 Weed 當年提出 POMR，正是為了解決這件事。

APSO：把順序倒過來

APSO 是 Assessment、Plan、Subjective、Objective—— 內容跟 SOAP 完全一樣，只是把評估與計畫搬到最前面。 它是電子病歷時代的產物：紙本病歷可以一眼掃過整頁， 但在螢幕上，讀者往往要捲很久才看得到 A 和 P，而那通常正是他最想先看到的。

2013 年發表在 JAMA Internal Medicine 的一項調查 （Lin CT, McKenzie M, Pell J, Caplan L, “Health Care Provider Satisfaction With a New Electronic Progress Note Format: SOAP vs APSO Format,” JAMA Intern Med. 2013;173(2):160–162）中， 受訪的醫療提供者有 81% 認為用 APSO 格式「找到臨床相關資料」比較容易（SOAP 為 0%）， 83% 認為瀏覽速度比較快；不過在客觀計時測試中， 兩種格式在回答臨床問題的時間上並無統計上的顯著差異（P = .37）。

這個結果其實蠻誠實的：APSO 改善的主要是閱讀者的體驗， 不見得改變實際效率。台灣門診目前仍以 SOAP 順序為主流， 知道有 APSO 這回事就好，不必為此改掉整套習慣。

A 與 P 合併寫（A/P）

很常見的實務變體，尤其在慢性病回診： 每一個問題底下直接接著寫這次的處置，不再分成兩格。 好處是同一個問題的判斷與處置放在一起讀比較連貫； 代價是「判斷」與「行動」的界線變模糊，教學或稽核時比較不容易拆開檢視。

10在台灣門診，實務上跟課本差在哪？

這一節大概是台灣讀者最需要的，因為國外教材寫的 SOAP， 跟您實際在診間敲出來的 SOAP，長得不太一樣。

差別一：多半用英文書寫

台灣醫師的養成訓練本來就是英文 SOAP， 病名、藥名、檢查名稱在英文裡沒有翻譯落差，交接與查閱也比較沒有歧義。 但看診時的對話是中文與台語—— 所以實務上，醫師腦中一直在做「中／台語聽進來、英文寫出去」的即時轉換， 這件事本身就是門診文書負擔的一部分。

差別二：短，而且必須短

國外教材裡的 SOAP 常常寫得很完整，因為那是住院病歷或時間充裕的門診。 台灣健保門診一位病人常常只有幾分鐘， 現實中多半走重點式路線。以我們自己在設計 OPPA 版型時採用的比例為例： S 三到六行、O 三到六行、A 一到兩個診斷、P 三到五行。 寫成長篇敘事不但不實際，下次回診時也不會有人有時間讀完。

差別三：後面還接著一段行政工作

SOAP 寫完不等於結束。診斷碼、健保代碼、批價、 有時還有診斷書或轉診單，這些都不在 SOAP 的四個字母裡，卻同樣佔掉您的時間。 這也是為什麼在台灣談「病歷寫太久」，往往談的不只是 SOAP 本身。

差別四：科別之間的重心差很多

同樣一份 SOAP，耳鼻喉科的難處在量大、O 要快； 復健與骨科的難處在 O 要留下可比較的量化基準； 身心科的 S 特別長；慢性病回診則幾乎整份的重點都在「跟上次比，變化是什麼」。 格式相同，重心完全不同。

差別五：不只醫師在寫

在台灣，護理紀錄、物理與職能治療、營養衛教、臨床藥事照護， 也常常用 SOAP 或它的變體來記。 所以同一位病人的病歷裡，可能同時存在好幾份出自不同職類的 SOAP， 各自的 O 看的是完全不同的東西。 這是為什麼「SOAP 到底該放什麼」這個問題，答案永遠要加上一句「看你是誰、在記什麼」。

11SOAP 在一份病歷裡的位置是什麼？

搜「SOAP 是什麼」的人，很容易把 SOAP 當成病歷的同義詞。實際上不是。 一份完整的病歷還包含基本資料、過去病史彙整、 用藥紀錄、檢驗與影像報告、知情同意書、護理紀錄、手術或處置紀錄等等。

SOAP 只負責其中一塊：把「這一次的接觸」記下來。 它是病歷裡會不斷重複出現的那個單位——今天一份、下週回診再一份， 一份接一份疊起來，就成了這位病人的病程。

理解這個位置很重要，因為它會影響您怎麼取捨。 既然過去病史、用藥清單在病歷的其他地方已經有了， 這次的 SOAP 就不必整段重抄一遍； 真正該留在這一份裡的，是只有這一次才有的資訊—— 今天病人說了什麼、今天檢查到什麼、今天的判斷是什麼、今天決定怎麼做。

這個取捨在複診時特別明顯。複診的 S 若整段重述初診的內容， 讀的人反而找不到「這次到底有什麼變化」。 寫「變化」而不是「重述」，是複診紀錄跟初診最大的差別。

12最常見的四個混淆是什麼？

如果您正在學：三個立刻可以做的練習

給醫學生、實習生與剛開始寫紀錄的人，這三件事比背定義有用：

• 寫完之後，把每一行問一次「這是誰告訴我的」。 來源是「有人講的」就該在 S，來源是「我量到／看到的」就該在 O。一行一行問，很快就內化了。
• 把 A 遮起來，只看 S 和 O，自己重推一次。 如果推不出原本寫的那個 A，代表不是 A 太跳，就是 S／O 少寫了關鍵的東西。
• 把 P 拿給沒看過這位病人的同學讀。 他若能照著做，這個 P 就算合格；若他要回頭問您，那 P 就還不夠具體。

13AI 工具在 SOAP 的哪個位置？

既然這篇把 S／O 和 A／P 的界線畫得這麼清楚，順便說明我們自己的位置。

OPPA 是醫療文書輔助系統，不是醫療器材。 它做的事，是把門診裡實際講出來的內容整理成 S 與 O 的草稿； OPPA 把診間實際講出來的內容整理成 S、O，醫師說出口的評估與計畫也會進 A、P，沒說的不會自己補，最終由醫師確認。 這個界線不是為了免責才畫的，它剛好就落在第 06 節那條線上—— 可以被記錄的，跟必須被判斷的，本來就是兩件事。

有兩個限制也一併說明白：它不做語者分離， 分不出說話的是病人、家屬還是醫師； 它產出的 SOAP 草稿是英文， 另可提供一段中文的當日摘要，方便下次回診時一眼回想起這位病人。 它不做診斷、不做判讀，也不提供治療或用藥建議。

14小結

把這篇濃縮成幾句話：

• SOAP = Subjective（主觀）／Objective（客觀）／Assessment（評估）／Plan（計畫）， 是一種依看診流程組織病歷內容的格式。
• 它來自 Lawrence Weed 在 1960 年代提出的問題導向病歷（POMR）， 1968 年經《新英格蘭醫學期刊》而廣為人知。
• S 和 O 是蒐集到的資料，A 和 P 是判斷與行動。 分清楚這條線，四個格子就不會亂放。
• SOAP 是慣例上的通用骨架，不是統一表格，也不是只有這一種格式；APSO、A／P 合併等變體各有適用情境，實際仍以所屬院所的規範為準。
• 台灣門診的實務版本：英文書寫、重點式、後面還接著一段行政工作。

知道每一格該放什麼，是寫得快的前提。 接下來如果您想看實際怎麼落筆， SOAP 病歷怎麼寫：範例對照與四區塊寫法 有逐區塊的拆解與門診情境範例； 若您想看的是「口語對話怎麼變成 S 和 O」的整段流程，可以參考 從醫病對話到 SOAP 的完整流程。